【艺语芳评】预防卒中复发,LDL胆固醇应该降到多少?——TST研究最新启示

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发布时间:2020-02-26 10:59

2006年公布的缺血性卒中二级预防试验SPARCL研究显示,与安慰剂治疗组相比,近1-6个月内发生卒中或TIA的患者,接受强化他汀治疗可以使再发卒中风险降低16%,主要冠脉事件发生率降低35%。该研究为动脉粥样硬化性卒中患者的积极他汀治疗奠定了基础,并对此后相关指南的修订产生了重要影响。在该研究中,受试者基线LDL-C水平为3.4 mmol/L。随访期间他汀治疗组与安慰剂组患者LDL-C水平分别为1.89 mmol/L与3.34 mmol/L。基于这一研究结果以及其他相关证据,现行国内外指南多建议将缺血性卒中或TIA患者LDL-C控制在<1.8 mmol/L。然而,长期以来,并没有针对特定LDL-C目标值所进行的降胆固醇预防卒中复发试验。这一现象曾被很多学者所诟病。正是因为同样原因,2013年ACC/AHA成人降胆固醇治疗指南建议放弃降胆固醇目标值,仅强调应用大剂量高强度他汀以及将LDL-C降低50%以上作为ASCVD二级预防的降胆固醇治疗策略。

在此背景下,TST(Treat Stroke to Target)便显得尤为重要。这项研究在刚刚结束的国际卒中大会(ISC)上公布结果,并发表于新英格兰医学杂志(published on November 18, 2019, at NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa1910355)。该研究共纳入2860例近期发生动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA患者,平均基线LDL-C水平3.5 mmol/L。将其随机分为两组,设定的LDL-C目标值分别为<1.8 mmol/L或2.3 mmol/L~2.8 mmol/L。根据患者具体情况应用他汀或(和)依折麦布治疗以达到上述目标。中位数随访时间为3.5年。主要复合终点为缺血性卒中、心肌梗死、因为新发症状而需要急诊冠脉或颈动脉血运重建、心血管死亡。结果显示,低LDL-C目标值和高LDL-C目标值组受试者主要终点事件发生率分别为8.5%与10.9%(校正HR:0.78;p=0.04)。两组间颅内出血与新发糖尿病发生率无显著差异。本研究结果证实,对于动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA患者,将LDL-C降至1.8 mmol/L可以显著降低不良心血管事件风险。

在很多学者看来,将缺血性卒中患者LDL-C降至<1.8 mmol/L早已成为共识,甚至一些学者认为TST研究多此一举。其实并非如此。从循证医学角度来看,将<1.8 mmol/L作为缺血性卒中患者的LDL-C控制目标是缺乏充分证据的虽然。现行指南中一直推荐这一目标值,主要是基于此前完成的他汀治疗试验所实际达到的胆固醇水平,而非为某一特定目标而专门设计的研究。而TST研究以更高的证据级别更加完善了缺血性卒中的胆固醇管理策略。正因如此,TST研究有着无可替代的重要价值。与此同时,TST研究与SPARCL研究互相印证,进一步论证了将LDL-C降至<1.8 mmol/L的合理性。美中不足的是,由于种种原因,这项研究并未收集够预设的385例主要终点事件数量,研究结束时实际发生的终点事件数为277例。尽管如此,TST研究仍然具有足够的说服力。

用一句话概括TST研究的临床价值——本研究证实,我们现在针对缺血性卒中/TIA所采取的他汀治疗策略是正确的!

(河北省人民医院  郭艺芳)